Лікування стресорного нетримання сечі

Вправи для м’язів тазового дна у разі їх правильного виконання зміцнюють м’язи-підіймачі відхідника і є ефективними, за деякими повідомленнями, у 70 % випадків. Ці м’язи утворюють підтримувальний «гамак», що підіймає органи малого таза, включаючи сечовий міхур і уретру. Навчання пацієнтки правильного виконання вправ для м’язів тазового дна є запорукою успішного лікування. Хвора має точно знати, який м’яз повинен бути напруженим, а також навчитися старанно дотримувати тривалості й частоти напруження за оптимальною схемою (до речі, просто невеликий аркуш паперу з інструкцією про виконання вправ не є адекватною формою для правильного навчання хворих з нетриманням сечі). Лікар уводить два пальці однієї руки у піхву пацієнтки, а другу руку розміщує на її животі і просить напружити мускулатуру, неначе вона намагається припинити сечовипускання. При цьому лікар відзначає наявність у пацієнтки ізольованого скорочення мускулатури тазового дна без напруження черевних м’язів.

Вправу для скорочення-розслаблення м’язів тазового дна виконують на «чотири рахунки» для кожного скорочення по 5 хв не менш як двічі на день.Застосування методики біологічного зворотного зв’язку й інших інструментальних методів з вимірюванням тиску під час м’язового скорочення дозволяє візуально посилити дієвість даної методики. Конуси різної маси, введені у піхву, допомагають пацієнтці навчитися напружувати певні м’язи для втримання конуса. Конуси слід утримувати у піхві по 15 хв, двічі на день під час ходіння або у вертикальному положенні тіла. Для вибіркового тренування м’язів застосовують електричну стимуляцію мускулатури тазового дна з допомогою електрода, уведеного у піхву. Ідеальні параметри електростимуляції та тривалості терапії все ще обговорюються.

Для лікувального контролю за стресорним нетриманням сечі використовують естрогени і а-адреноміметики. Гладка мускулатура основи сечового міхура і проксимальної частини уретри стимулюється а-адреноміметиками. Стимульоване скорочення м’язів має допомагати закриттю уретри під час стресорних впливів. Найчастіше застосовують фенілпропаноламін, що міститься у багатьох лікарських препаратах для лікування застуди.

Проведення замісної терапії пацієнткам після настання у них менопаузи сприяє збільшенню товщини слизової оболонки уретри і піхви. Вважається, що естрогени підвищують герметичність, яка створюється слизовою оболонкою в уретрі, тимчасом як її стінки змикаються внаслідок зростання інтраабдомінального тиску. Традиційно тренування сечового міхура застосовують для контролю (керування) за раптовістю сечовиділення і вимушеним нетриманням сечі. Вивчаючи щоденник сечовиділення, лікар призначає хворій приблизно фксований інтервал часу, через який їй рекомендується мочитися; як правило, ці рекомендації «прив’язують» до графка сечовипускання, що реально склався. Якщо хвора мочиться щогодини, то їй слід робити 45-хвилинний інтервал між сечовипусканнями і мочитися тільки у певний час. Щотижня часовий проміжок зростає на 15 хв; в остаточному підсумку вимушеність сечовиділення контролюють шляхом підкріплювального кіркового впливу на міхуровий механізм відчуттів. Тренування міхура у комбінації з вправами для тазового дна є добрим початковим лікуванням для 40-річних пацієнток, у яких знову розпочалося стресорне нетримання сечі у поєднанні з інколи спостережуваними елементами вимушеного нетримання.

Для лікувального контролю за стресорним нетриманням сечі застосовують вагінальні песарії і діафрагми, які підтримують основу сечового міхура і запобігають підвищеній рухомості його шийки й уретри у разі раптового підвищення внутрішньочеревного тиску. Проте труднощі під час введення і стан дискомфорту, який вони спричинюють у пацієнток, обмежують використання вищезгаданих засобів. Перша спроба застосування песарія Ходжа дала позитивний результат, але не вдалося встановити, наскільки тривалим був ефект його дії.

Хірургічні методи лікування підлягають обговоренню, якщо стало зрозуміло, що у хворої наявне стресорне нетримання сечі і застосування консервативних методів терапії не може привести до вилікування. Існують 6 основних варіантів, які містять близько 100 хірургічних методик, запропонованих для лікування хворих зі стресорним нетриманням сечі. Вибір методики терапії є компетенцією уролога і грунтується на бажанні пацієнтки зменшити виразність нетримання сечі, при цьому враховуються супровідні захворювання і патологічні стани, а також те, що оперативне втручання може бути одноразовим або повторним.

Метод звуження переднього відділу піхви застосовують для зменшення ступеня виразності й запобігання цистоцеле, яке пролабує крізь її передню стінку. Така методика дає ненадійні віддалені результати в лікуванні хворих зі стресорним нетриманням сечі, якщо водночас не виконується хірургічне втручання, спрямоване на відновлення нормального підтримувального ефекту дії прилеглих тканин на шийку сечового міхура. Найкращий віддалений результат лікування спостерігався у разі виконання черевної залобкової уретропексії. Здійснювати залобкові варіанти оперативного втручання рекомендується за наявності підвищеної рухомості уретри з функціонуючим проксимальним сфінктером або відсутності вираженого цистоцеле (наприклад, І тип стресорного нетримання сечі).

Методи хірургічного лікування хворих зі стресорним нетриманням сечі

1. Звуження переднього відділу піхви з плікацією за Келлі або без неї.

2. Черевна залобкова уретропексія:

• – за Маршаллом – Маркетті – Крантцем;
• – операція за Бурхом;
• – паравагінальна пластика;
• – методика Лапідеса.

3. Трансвагінальне підшивання:

• – за Перейрою;
• – за Стамеєм;
• – за Гіттесом;
• – за Рацем.

4. Лобково-вагінальна петля.

5. Штучний сечовий сфінктер.

6. Колагеновий імплантат уретри.

Перейра опублікував результати лікування за своєю методикою (трансвагінальний метод підшивання) у 1959 р. Пізніше було запропоновано багато її модифікацій (Стамей, Гіттес, Рац), хоча головні принципи даної методики залишаються такими самими. Ділянки тканини по боках від шийки сечового міхура підшивають наосліп або через розтин стінки піхви до тканин, розташованих у надлобковому просторі. Тут шви закріплюють до фасції прямого м’яза або до окістя лобкової кістки. Порівняно з черевними позадлобковими операціями в описаному методі час, протягом якого виконується хірургічне втручання, і післяопераційний період є більш короткими. У деяких лікувальних центрах таку операцію здійснюють амбулаторно.

Інформація про віддалені результати даної операції все ще нагромаджується. За наявності типу ІІІ стресорного нетримання сечі й неспроможності проксимальної частини уретри лікування полягає у застосуванні колагенового імплантата, накладанні лобково-вагінальної петлі або штучного сечового сфінктера. Підвішувальні хірургічні втручання не мають успіху більш ніж у 50 % випадків, якщо слабий сфінктерний механізм просто закріплюється в іншому місці. Для лікування пацієнток з ІІІ типом стресорного нетримання сечі можна вводити ін ’єкції колагену під слизову оболонку шийки сечового міхура (рис. 75, див. кол. вкл.), виконувати операцію створювання складки, накладати механічну манжетку навколо проксимальної ділянки (штучний сечовий сфінктер). Хірургу слід обговорити всі переваги і недоліки кожного варіанта втручання з пацієнткою.

Для лікування хворих зі стресорним нетриманням сечі пропонується багато методик. Старанне збирання анамнезу, проведення фізикального дослідження разом із виконанням простих діагностичних процедур сприяє визначенню точного діагнозу. Консервативні методи терапії лікар має пояснити пацієнтці й застосовувати їх до виконання хірургічних – хворобливий стан і погіршання якості життя зберігаються у пацієнток частіше і здебільшого після операції.

Якщо терапія пероральними препаратами не має успіху, але є показання до оперативного лікування, можна запропонувати методику застосування катетера. За

умови заміни катетера щомісяця вдається запобігти розвитку інфекції. Другим фактором, що перешкоджає висхідній інфекції, є герметично замкнена система.

Смейні лікарі повинні вміти документально підтвердити правильність діагнозу стресорного нетримання сечі, дібрати рекомендації пацієнткам щодо виконання вправ для м’язів тазового дна, а також призначити лікарську терапію per os. Якщо дані анамнезу свідчать про наявність у пацієнтки вимушеного нетримання сечі й за відсутності у неї ознак нетримання під час проведення стресорних проб, сімейний лікар має подумати про виключення інфекції або карциноми in situ. Постійна наявність симптоматики хвороби за відсутності ознак інфекції, а також невдала спроба у лікуванні стресорного нетримання сечі з допомогою вправ або фармакотерапії потребують направлення хворої до уролога для обстеження і вирішення питання про доцільність хірургічного лікування.